Sicherheitsbericht über die Explosion der Amasra-Mine: „Gesetzgebung wurde ausgeweitet, ignoriert; Man kann von einer Fahrlässigkeitskette sprechen.
Der Polizeibericht über die Explosion am 14. Oktober in der Amasra TTK Coal Enterprises Mine, bei der 42 Mitarbeiter ums Leben kamen, war in den Untersuchungsunterlagen enthalten. In dem von BBC Turkish erreichten Polizeibericht wurden viele „administrative Schwächen und Nachlässigkeiten“ erwähnt, die die Explosion verursachten.
In dem 235-seitigen Bericht, der mit den Aussagen von Hunderten von sachkundigen und misstrauischen Beschwerdeführern erstellt wurde, ist es möglich, von einer Kette von Fahrlässigkeit zu sprechen, wenn wir die allgemeine Funktionsweise der Amasra Coal Enterprises Establishment betrachten.
Aus dem Bericht ging hervor, dass die Verbreitung von Regelverstößen und mangelnder Überwachung das gesamte Unternehmen lange Zeit undiszipliniert und insbesondere in Bezug auf Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz zu Apathie geführt habe.
Unter Hinweis darauf, dass der Kohlebergbau ein Bereich ist, in dem es erforderlich ist, jederzeit wachsam zu sein und die Anwendung der Regeln ohne Bücken zur Pflicht zu machen, wurde festgestellt, dass die im Unternehmen Amasra getroffenen Verwaltungsentscheidungen nicht wissenschaftlich fundiert waren:
„Entscheidungen; Technische Ausstattung sollte wissenschaftlich ausgerichtet sein mit der wissenschaftlichen Auswertung und Analyse von Daten. Es wurde davon ausgegangen, dass das Geschäft mit der Erfahrung von Lehrmeistern geführt wird, weit entfernt von diesem Verständnis, und die aktuelle Gesetzgebung wurde im Vergleich zu diesem Verständnis überdehnt/ignoriert.“
Als Grund für die Explosion hieß es in dem Bericht: „Trotz defekter Belüftungseinrichtung weiter Dynamit an der gleichen Stelle zur Detonation zu bringen, fehlende Zahl von Arbeitern und Ingenieuren, Ingenieure sind aus dem Entscheidungsprozess heraus, da sie nicht am Anfang jeder Arbeit stehen, dies zulassen Dynamit zum Explodieren durch Überschreiten der getreuen Distanz, Warn- und Kohlenmonoxidkosten von Methan und Kohlenmonoxid“. Unterlassungen wurden aufgeführt, wie z.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass diejenigen, die nicht auf den Schichtlisten standen, unter Tage arbeiten konnten und sogar die 5 Bergleute, die ihr Leben verloren, Arbeiter in verschiedenen Schichten waren.
Die als „Vernachlässigungskette“ definierten Gründe wurden wie folgt aufgelistet:
„An einem Ort von lebenswichtiger Bedeutung wie dem Überwachungszentrum werden die Warnungen der Gassensoren nicht gebührend berücksichtigt, die hohen gefährlichen Gaskonzentrationen werden im Laufe der Zeit in den Aufzeichnungen des Handdetektors aufgezeichnet, aber das System wird nicht durch die Durchführung der erforderlichen Analyse in Frage gestellt. Der Arbeiter ist nicht geeignet für das kompetente und normale Team, und selbst der stellvertretende Direktor, der die Einrichtung seit 43 Jahren leitet, hat die Tatsache, dass er erklärt hat, während seines Geschäftslebens nie im Untergrund gewesen zu sein, und viele andere Probleme geschaffen die Kette der Fahrlässigkeit.“
„Darüber hinaus ist der riskanteste Teil der erwähnten Verwaltungsschwäche und Nachlässigkeit das Versäumnis, die erforderlichen Analysen für die Arbeitssicherheit durchzuführen, und dies hat die Explosion unvermeidlich gemacht.“
„Es gab eine unsichere Explosion in der Mine“
Laut Polizeibericht wurde gegen 18.00 Uhr ein Anstieg von Kohlenmonoxid und Methangas infolge der Dynamitexplosion im Bereich von -320 mächtigen Adern beobachtet.
Um den 18.09. fand die zweite große Explosion statt, die Todesopfer forderte und als Methanexplosion bewertet wurde.
In dem Bericht, der besagt, dass die Methangasexplosion hätte stattfinden müssen, bevor die zweite große Explosion stattfand, wurde bewertet, dass „diese Explosion auch auf den Methanausstoß (Ausstoß) zurückzuführen ist, der sich im Schornstein ansammelt oder mit der Explosion einhergeht „.
Es wurde festgestellt, dass der plötzliche Anstieg der Kohlenmonoxidpreise in den Gassensoraufzeichnungen ein Zeichen für die Dynamitexplosion war, und wenn man die nachträglichen Kohlenmonoxiderhöhungen (Dynamitexplosionen) betrachtet, fand unmittelbar nach der großen Dynamitexplosion eine zweite kleine Explosion statt :
„Nach den verwendeten Sätzen wurde verstanden, dass die Dynamitexplosion namens ‚Patara‘ der Prozess des Detonierens / Rasierens der Oberfläche ist, die bei der ersten Explosion nicht gereinigt wurde, unter Verwendung einiger türkischer Dynamit-Köstlichkeiten, und dass es sich um eine Arbeit handelt um die Oberfläche für die zu errichtende Befestigung geeignet zu machen.
„Wenn wir uns die Schallaufzeichnungen ansehen, die vor den Dynamitexplosionen gemacht wurden, um zu verstehen, ob hinter der Oberfläche Methan freigesetzt/angesammelt wurde, wurde festgestellt, dass eine unsichere Explosion in -320 dicken Flözen durchgeführt wurde und Dynamitsprengung erlaubt war/ detonierte, obwohl es eine zuverlässige Sprenglücke von 10 Metern gab.“
„Obwohl bekannt ist, dass es zu Methanansammlungen kommt, wurden die notwendigen Lüftungsgeräte nicht mitgenommen“
Das Sicherheitsgutachten wies auch darauf hin, dass, ebenso wie im Vorgutachten des Sachverständigen, trotz bekannter Methangasknappheit im Bergwerk die notwendigen Lüftungsmaßnahmen nicht getroffen wurden.
Laut den alten telefonischen Aufzeichnungen der Gasüberwachungszentrale zum Methanwert von -320 Grad wurde bewertet, dass „dieses Gebiet als problematisch in Bezug auf Methanansammlungen bekannt ist“:
„Wenn im selben Bereich Abwasserarbeiten durchgeführt werden, der Methanpegel auf die Warn-/Alarmstufe steigt, sich im Schornstein ungewollt Methan ansammelt, der Ventilator zur Reinigung des Schornsteins nicht ausreicht, obwohl dies den Managern und Technikern bekannt ist Mitarbeiter, dass dieses Gebiet in Bezug auf die Ansammlung von Methan beunruhigt ist, die erforderliche Belüftungsausrüstung nicht verwendet wird und eine Methanexplosion verursacht wird. Es wird davon ausgegangen, dass sie verursacht wurde.“
„Hohe Methanwerte wurden als gewöhnliches Ereignis erreicht“
In dem Bericht, der am 14. Oktober um 18.09 Uhr erstellt wurde und die Aufzeichnungen der Gassensoren der tödlichen Explosion enthielt, wurde festgestellt, dass die Sensoren 6 Warnungen (1 % Methan hoch) und 5 Alarme (1,5 % Methan hoch) ausgaben.
Zudem wurde bei Betrachtung der retrospektiven Methangas- und Kohlenmonoxid-Werte von Handdetektoren bei Bergleuten bewertet, dass „im Bergwerk eine andauernde gefährliche Gasansammlung/-anstieg vorliegt“:
„Es ist ersichtlich, dass jeder Methananstieg im Minenabschnitt, in dem Gefahren lauern und die Arbeitssicherheit auf höchstem Niveau gehalten werden muss, einer Folgebewertung und -analyse unterzogen werden sollte, aber es wird als gewöhnliches Ereignis gehandelt.“
„Es scheint, dass die Hauptfahrlässigkeit von der Verwaltung verursacht wird“
Hängt die Verantwortung für die unkontrollierte Sprengung also mit dem Schießpulver und anderen Bergleuten zusammen, die ihr Leben verloren haben?
In dem Bericht wurde festgestellt, dass die Explosionen in der Mine gemäß den Rechtsvorschriften durchgeführt werden mussten, aber hier wurde festgestellt, dass „man über die Kette der Unaufmerksamkeit und des Mangels an Koordination sprechen kann“ und „das Dynamit Explosion wurde unter Missachtung des Sicherheitsabstands durchgeführt:
„Aus den Äußerungen geht hervor, dass die Entscheidung dieses Prozesses der Bewertung von Schießpulver und Arbeitern überlassen ist, nicht nach technischen Daten, und er wurde in einen Routineprozess umgewandelt. Dies ist ein Managementmangel und eine Vernachlässigung der Analyse.
„Es wurde verstanden, dass es kein System gibt, um die Prozesse des Schießpulvers, das die Explosion durchgeführt hat, des Bohrers, der misst, ob sich Methan angesammelt hat, und der Beamten, die festgestellt haben, wie weit Fortschritte erzielt wurden, zu verfolgen, zu inspizieren und zu analysieren die Dynamitexplosionen nach der letzten Bohrung, und dass es kein System gibt, um den Arbeitsschutz-Entscheidungsprozess zu betreiben.
„Während die Bohroffiziere prüfen sollten, ob der Sicherheitsabstand bis zur zweiten Bohrung vorbei ist, sollten die Schießpulver- und andere Inspektoren, die Dynamit zur Detonation gebracht haben, vor der Detonation gewarnt werden, oder sie sollten die Detonation nicht durchführen, ohne diese Informationen zu bestätigen, es versteht sich, dass die Hauptfahrlässigkeit wird von der Verwaltung verursacht, die all diese Harmonie herstellen und überwachen wird.
„Dynamit zünden, kleine Explosionen namens ‚Patara‘ machen und ein paar Dynamitfreuden verwenden, um die verbleibenden Oberflächenabschnitte zu reinigen, andere Einheiten nicht mit dem Kommunikationssystem zu warnen, die Entwicklungen in verschiedenen Einheiten nicht zu verfolgen und zu bestätigen, die Entwicklungen nicht zu verfolgen, die auf geologischer Grundlage beruhen und Druckkosten, nicht der Vergangenheit folgen.Wenn die Probleme, dass die damit verbundenen und neuen Gaspreise nicht berücksichtigt werden und dass das Dynamitsprengungsprojekt nicht in Übereinstimmung mit der Gesetzgebung durchgeführt wird, zeigt dies, wenn die Probleme zusammen bewertet werden es liegt eine administrative Schwäche und Nachlässigkeit vor.“
„Lüftungsnotwendigkeit seit 7 Jahren nicht mehr erfüllt“
Im Protokoll wird vermerkt, dass die Modernisierung des Lüftungssystems in den Bergwerken 2015 gesetzlich vorgeschrieben wurde und der Amasra-Mine 2018 eine Zulage zugeteilt wurde, dieses Lüftungssystem jedoch erst nach dem Unfall gekauft wurde.
Es wird angegeben, dass das Unternehmen, das die Ausschreibung für die Materialien, für die die Ausschreibung am 24.12.2021 stattfand, gewonnen hat, seine Verpflichtung nicht innerhalb von 180 Tagen erfüllen konnte.
In dem Bericht wird vermerkt, dass die betreffende Firma mit Schreiben vom 21.10., geschrieben 1 Woche nach dem Ereignis, „das Material und die Montage bereit erklärt“ hat:
„Es ist offensichtlich, dass die Belüftung im Bergbau von entscheidender Bedeutung ist, und Verzögerungen, die durch die üblichen Beschaffungsmethoden verursacht werden, bergen Gefahren für Menschenleben.“
„Es wurde festgestellt, dass die Geschäftsleitung in den im Berichtsinhalt festgelegten Angelegenheiten für die Verzögerungen bei der Lüftungsmodernisierung, die die sensibelste Erkenntnis darstellt, verantwortlich und fahrlässig ist.“
„Der Betreiber der Gasüberwachung verfügte nicht über die technische Kompetenz, diese Geräte zu verwenden“
Im Sicherheitsbericht wurde festgestellt, dass die Anzahl der Gasüberwachungsarbeiter und deren Eingriff unzureichend war und dass die Ingenieure und Vorarbeiter nicht im Bergwerk waren:
„Während jedes Ereignis innerhalb der Bergbaukultur und -technik bewertet und analysiert werden sollte, ist es an sich schon ein Punkt der Schwäche und Nachlässigkeit, es den Entscheidungen und Anforderungen der Arbeiter zu überlassen, wie z. B. ein normaler Steinbruchprozess oder Bauprozess.“
„Kohle abbauen; Da es Sprengstoffinformationen, geologische Informationen, Druckinformationen, Befestigungsinformationen, Bohrinformationen, chemische Informationen, mechanische Informationen und viele ingenieurtechnische Informationen enthält, müssen diese Informationen miteinander verglichen und analysiert werden. Es versteht sich, dass es im Falle eines Unfalls keine technische Person gibt, die alle diese Informationen auswertet, und es gibt kein System, um sie seiner Bewertung vorzulegen und den Entscheidungsprozess durchzuführen.
In dem Bericht wurde auch festgestellt, dass der Arbeiter, der an diesem Tag allein in der Gasmesszentrale arbeitete, nicht über die technische Kompetenz verfügte, die von ihm verantworteten Geräte zu bedienen, „wie aus den aufgezeichneten Sprechgesprächen hervorgeht“:
„Gemäß der Gesetzgebung sollten sich mindestens 2 Missionare im Zentrum befinden, aber wie aus den aufgezeichneten Intercom-Anrufen hervorgeht, konnte 1 Beamter, der am Tag des Vorfalls im Überwachungszentrum arbeitete, die Kommunikationsgeräte und die Gassensorüberwachung nicht verwenden Daten, für die er verantwortlich war, auf mittlere Art. Es wird davon ausgegangen, dass es nicht möglich ist, dass die Verwendung der genannten Kommunikationsgeräte einen anderen Betreiber umfasst, dass die Überwachung des Gassystems einen anderen Betreiber umfasst, dass es offensichtlich ist, dass die Durchführung in a Mitte wird Schwäche verursachen, und es wird davon ausgegangen, dass sie am Tag des Vorfalls Schwäche verursacht, und dass das Unterlassen der erforderlichen Personalplanung eine administrative Schwäche und Fahrlässigkeit darstellt.“
„Die 5 ums Leben gekommenen Mitarbeiter waren in verschiedenen Schichten“
In dem Bericht wurde festgestellt, dass nicht bekannt sei, wo und wann die in der Mine arbeitenden Arbeiter mit welcher Arbeit und mit welcher Ausrüstung beschäftigt seien, und dass die Schichtbücher nicht der Wahrheit entsprächen.
„Es wurde beobachtet, dass das Personalortungssystem nicht effizient arbeitet, dass es durch das Übereinanderlegen verschiedener Systeme komplexer und unkontrollierter wird und dass die Informationen der Schichtarbeiter während der Untersuchung nicht vollständig und zuverlässig gegeben werden konnten.
„Es wurde verstanden, dass dieses System weit davon entfernt ist, das Personal im Falle eines Unfalls in einer Notfallform zu erreichen, dass all diese systembedingten Unregelmäßigkeiten von den Managern nicht bemerkt werden, dem normalen Lebensfluss widersprechen und dass die erforderlichen Kontrollen und Managementanforderungen nicht erfüllt sind.“
TTK: Die Belüftung hat keinen Einfluss auf die Explosion
Im Rahmen der Ermittlungen wurden 8 der 24 an das Gericht verwiesenen Personen festgenommen.
Das Amasra Mining Accident Research Board, das in der Großen Nationalversammlung der Türkei eingerichtet wurde, trat am 2. November zusammen.
„Unsere eigene Vorhersage zusammen mit unseren eigenen Untersuchungen ist, dass es sich nicht um ein Belüftungsproblem handelt, es handelt sich nicht um einen Unfall im Zusammenhang mit der Belüftung“, sagte Kiraz.
Kiraz wies darauf hin, dass im Jahr 2021 insgesamt 46 Kontrollen durchgeführt und die Kontrollpersonen in die Anstalten geschickt wurden, und teilte mit, dass 177 Arbeitssicherheitsexperten und 16 der Anstalt angeschlossene Betriebsärzte einen Auftrag hätten.
Kiraz erklärte, dass der Hauptsauger in Amasra 1978 eingerichtet wurde und sagte: „An der Stelle, wo der fragliche Fuß ist, wird die Luft so viel wie nötig gepumpt. Unter normalen Bedingungen werden 3.000 750 Kubikmeter Luft in den Ofen gepresst“, sagte er.
T24
